Introdução

O sistema nervoso é um tipo de tecido encontrado no organismo humano capaz de monitorar e regular seu ambiente interno ajustando-se ao meio externo podendo enviar substâncias necessárias a seus devidos locais de demanda, e coordenando as ações do corpo, tanto voluntarias quanto involuntárias. Sua unidade funcional são os neurônios, células capazes de transmitir impulsos elétricos ou mensagens químicas que serão interpretadas pelo corpo gerando uma ação de movimento autônoma ou voluntariamente. Machado A.B. (2005)

Entre as substâncias necessárias a manutenção das funções do sistema nervoso, se faz importante a presença do Zinco, estando presente nas enzimas liberadas pelo SN em suas reações e atuando nas relações fisiológicas como crescimento e desenvolvimento do ser humano. Cozzolino S.M., Mafra D. (2004)

A região do encéfalo e medula espinal compõe a porção chamada de sistema nervoso central (SNC) e os nervos fora do neuroeixo compõe o sistema nervoso periférico (SNP). Seus nervos compreendem vias aferentes que são formados por fibras sensitivas capazes de transmitir impulsos como respostas dos órgãos sensitivos até o SNC, e nervos eferentes compostos de fibras motoras responsáveis por conduzir  os impulsos do SNC até o órgão efetuador, geralmente glândulas e músculos. Há uma porção do SN chamada de sistema nervoso autônomo (SNA) cuja função é o controle da vida vegetativa do organismo ou seja, ações que realizamos inconscientemente e por reflexo, como circulação sanguínea, contração cardíaca e liberação de hormônios, faz também o principal controle do corpo pertinente a mudanças no ambiente externo, ou seja assim que a temperatura cai, o corpo recebe estímulos e começa a se preparar para manter a temperatura, sendo dividido novamente em: sistema nervoso simpático o sistema nervoso parassimpático. Machado A.B. (2005)

Suprimento Arterial da Medula Espinal

No suprimento arterial da medula espinal distingue-se um sistema horizontal formado por anéis arteriais e um sistema longitudinal que abastece o sistema horizontal. O sistema longitudinal consiste na artéria espinal anterior, uma artéria impar localizado na face ventral da medula espinal, e em um par de artérias espinais posteriores, localizadas na face dorsal. 

Estas duas artérias originam-se, cranialmente, da artéria vertebral.Os vasos que conduzem o sangue para as artérias espinais, na região cervical, originam-se das artérias vertebrais e, nas outras regiões, o sangue chega às artérias espinais pelas artérias segmentares da aorta. As artériasintercostais posteriores, provenientes da artéria aorta, emitem o ramo dorsal que origina os ramos espinais, suprindo a medula espinal. Estes ramos se dividemnas artérias radiculares anterior e posterior, que pertencem ao sistema horizontal. Uma vez que a medula espinal é composta de 31 segmentos, durante o desenvolvimento, deixando, em média, somente seis ramos anteriores e doze ramos posteriores (em alturas de segmento individualmente diferentes). A artéria segmentar mais calibrosa é aartéria radicular magna. Na maior parte dos casos, esta artéria entra no canal espinal, do lado esquerdo, entre T9 E T12, conectando-se com a artéria espinal anterior. Devido às ricas anastomoses, as artérias que suprem as artérias espinais (ramos tanto da aorta como da artéria vertebral) não são artérias terminais.Esta situação de suprimento é distinta daquela das artérias terminais proximais do encéfalo. Distúrbios do suprimento sanguíneo na região dos vasos da medula espinal são, portanto muito mais raros do que na região dos vasos cerebrais. As artérias radiculares estendem-sehorizontalmente e se ramificam em forma de T para suprir as artérias espinais que se dispõe longitudinalmente. Portanto, existe uma via ascendente e outra via descendente. Quando um fluxo sanguíneo descendente, proveniente de uma artéria superior, encontra um fluxo sanguíneo ascendente, que vem de uma artéria inferior, forma se nesta região um divisor de aguas que, por se construir uma área critica, corre um grande risco de isquemia. Na medula torácica superior existe um ponto critico, sendo representado, em alturas variáveis, no limite entre a artéria subclávia e a aorta. Neste local, frequentemente, ocorrem infartos.

Suprimento sanguíneo dos segmentos da medula espinal

Os cornos anteriores e os tratosantero laterais, isto é, a maior parte de um segmento da medula espinal, sãosupridos pela artéria espinal anterior impar. Os cornos e os tratos posteriores são supridos pelas artérias espinais posteriores pareadas. Todos os três vasos são ramos das artérias radiculares.

Entre a artéria espinal anterior e as duas artérias espinais posteriores existe um anel vascular, em forma de cinto, chamado vasocoroa. Pequenas artérias entram, a partir da vasocoroa, na medula espinal suprem os tratos espinotalamicos e partes do trato piramidal. As artérias subcomissurais estendem-se, na fissura mediana anterior, para o interior da medula espinal e cada uma supre metade da medula espinal; são as únicas artérias terminais na medula espinal. Devido às numerosas anastomoses, obstruções proximais, mesmo das artérias segmentares, geralmente não apresentam sintomas clínicos.

Em contrapartida, as artérias espinais periféricas são artérias terminais. De acordo com sua área de suprimento, obstruções da artéria espinal anterior causam lesão dos cornos e das raízes anteriores do mesmo segmento: a consequência é paralisia flácida dos músculos que são supridos por esses segmentos. Quando o trato principal, situado no trato lateral, também é afetado, resulta em uma paralisia espástica, logo abaixo da lesão. A obstrução da artéria espinal posterior, na altura de um ou vários segmentos, afeta os cornos posteriores e os tratos posteriores: as consequências são distúrbios da sensibilidade profunda, da vibração e da sensibilidade de pressão. O trato principal também pode ser afetado, levando a paralisia espástica, distalmente ao distúrbio do suprimento sanguíneo.

Vasos sanguíneos que suprem medula espinal

Vertebra torácica na vista cranial. Os ramos dorsais das artérias segmentares emitem os ramos espinais. Estes se ramificam nas artéria radiculares anterior e posterior. Estas artéria conectam-se com o anel vascular, ao redor da medula espinal. Em alguns segmentos, a conexão com a artéria espinal anterior é mais frequente e, em outros segmentos, aparece uma conexão com as artérias espinais posteriores.

Drenagem Venosa

• ·        Drenagem venosa da medula espinal

Vista ventral. Em analogia com o suprimento arterial, existe também, na drenagem venosa, um sistema horizontal (anéis venosos) e um sistema longitudinal, que drena para estes anéis. Diferentemente do suprimento arterial, proveniente de três vasos, adrenagem venosa faz-se a partir da medula espinal, por meio de plexos venosos para apenas duas veias, uma veia espinal anterior e uma veia espinal posterior. A veia espinal anterior forma, em sua porção cranial, anastomoses com veias no tronco encefálico e termina caudalmente no filamento terminal, um filamento meníngeo que se estende do cone medular até a fixação na extremidade sacral do saco da dura mater. A veia espinal posterior, mais calibrosa, conecta-se na região cervical, as veias radiculares conectam esta rede venosa, situada ainda no interior da pia mater, com o plexo venoso vertebral interno. Na região da medula cervical, o sangue drena para a veia vertebral, que desemboca na veia cava superior, através dos sistemas ázigo e hemiázigo. As veias radiculares existem apenas em determinados segmentos típicos que podem variar entre os indivíduos.

• Drenagem venosa de um segmento da medula espinal

Vista ventral cranial esquerda. A drenagem venosa de um segmento da medula espinal faz-se pelas veias espinais anterior e posterior. Estas veias situam-se no interior da pia mater e são conectadas entre si por meio de um anel venoso.

Ambas as veias conduzem o sangue através de veias radiculares, para o plexo venoso vertebralinterno. Diferentemente das veias radiculares, as veias no interior da medula espinal não possuem válvulas venosas. Portanto a medula espinal corre riscos em caso de retenção venosa devido ao aumento de pressão. Este aumento da pressão na medula espinal pode levar a formação de uma fistula anteriovenosa típica, uma conexão aberta entre uma artéria e uma veia na medula espinal. A pressão arterial é maior do que a pressão venosa, e, portanto o sangue arterial é desviado para as veias da medula espinal. Quando a capacidade de drenagem das veias internas da medula for adequada, a fístula não apresenta sintomas. Quando a capacidade torna-se insuficiente, durante o aumento da fístula, a medula espinal reage sensivelmente ao aumento de pressão que não pode ser compensado. O resultado são distúrbios da marcha, da sensibilidade ou paralisias espásticas.

Quando não tratada esta fístula leva a lesão transversal total, a terapia de escolha é a remoção cirúrgica da fistula.

• Plexo das veias vertebrais

Corte transversal, vista superior oblíqua esquerda. As veias da medula espinal e de sua meninges conectam-se com o plexo nervoso vertebral interno por meio das veias radiculares e espinais. O plexo localiza-se no tecido adiposo do espaço epidural e envolve internamente o canal vertebral. A veia intervertebral e a veia basivertebral conectam os plexos venosos vertebrais interno e externo. Entre as áreas de drenagem das veias anteriores e posteriores existem anastomoses. Principalmente as anastomoses oblíquas no interior da medula espinal, que podem se estender ao longo de vários segmentos e que mantêm uma pressão venosa intramedular constante.

Veias epidurais nos canais vertebrais sacral e lombar

Vista dorsal. As veias internas da medula espinal não possuem válvulas até o ponto de sua passagem através da parte espinal da dura mater. Este complexo venoso vertebral interno é conectado, por outras veias sem válvulas, com o plexo venoso da próstata. Quando células tumorais, provenientes de uma carcinoma da próstata, invadem o plexo venoso da próstata estas células podem facilmente migrar ao longo dessas veias para o plexo venoso sacral e destruir o tecido vizinho. Portanto, o carcinoma da próstata leva frequentemente a infiltração desta região com destruição dos ossos vizinhos (dores intensas)

 Referencias:

Angelo B. M. Machado, Neuroanatomia funcional. 2ª Edição, Cap. 1, 2, 3, 10, 11, 13, 14, 15 Editora Atheneu  SP Brasil, 2005.

Denise Mafra., Sílvia Maria Franciscato Cozzolino, Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental. Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo, SP Brasil, 2004.

Michael Schünke; Erik Schulte; Udo Schumacher. Atlas de Anatomia Cabeça e Neuroanatomia. Guanabara Koogan, Edição 1, Volume 3, p, 430, 2007.

Patologias nas Meninges e na Vascularização do Sistema Nervoso

Meningite

A doença causa infecção e inflamação das meninges e pode atingir estruturas do Sistema Nervoso Central (SNC). Ela pode ser causada pelos seguintes agentes patogênicos: bactérias, vírus, protozoários, helmintos, espiroquetas e fungos. As bactérias e os vírus são os microorganismos mais comuns.

A meningite afeta principalmente crianças e jovens. Crianças recém-nascidas e com pouca idade geralmente são afetados pelas bactérias chamadas Streptococcus do grupo B e Escherichia Coli. Crianças na faixa de dois a seis anos são mais afetadas pela bactéria Hemophilus influenzae tipo B e as maiores pelas Streptococus pneumonie e Neisseria Meningitidis. As meningites virais são geralmente causadas por vírus chamados enterovirus. Para saber a diferença de uma meningite da outra faz-se o exame do líquido cefalorraquidiano.

As meningites causadas por bactérias são mais graves do que as virais. As bactérias vão se multiplicando nas vias nasais e garganta sem causar dor, entram na corrente sangüínea e alojam-se nas meninges. Os sintomas da doença são febre alta, dor de cabeça intensa, vômitos, rigidez da nuca (dificuldade de movimentar a cabeça), abatimento geral (estado de desânimo) e alterações funcionais do SNC.

Em crianças menores de um ano, que ainda têm a chamada moleira aberta, observa-se abaulamento da membrana, que é uma característica da meningite.

A doença se transmite por contato direto com a pessoa infectada e o período de incubação varia de acordo com o tipo de meningite, mas é em média de 2 a 4 dias. O paciente deve ser isolado e a doença deve ser notificada à autoridade local de saúde.

As medidas de prevenção são basicamente manter a higiene pessoal, evitar aglomerações e, principalmente, a aplicação de vacinas contra a meningite.

Com a evolução nas pesquisas e o surgimento dos antibióticos, o prognóstico da cura da doença é de quase 100% quando descoberta de imediato.

Hidrocefalia

 Definição 

           O termo hidrocefalia vem do grego e significa “água na cabeça” . Caracteriza-se por um aumento da quantidade e da pressão do líquor, levando a uma dilatação dos ventrículos e à compressão do tecido nervoso de encontro ao estojo ósseo.

           Na realidade, o líquor ou líquido cefalorraquidiano (LCR), é um líquido claro, constantemente produzido nos ventrículos, no interior do cérebro. O líquor tem como função proteger a parte interna do cérebro de mudanças repentinas de pressão e transportar substâncias químicas. Dessa maneira, o LCR serve de veículo para levar os nutrientes para o cérebro, banir os resíduos e fluir entre o crânio e a espinha dorsal para regularizar a quantidade de sangue dentro do mesmo.

           Para entender a hidrocefalia, é preciso compreender os mecanismos fisiológicos envolvidos desde a produção até a absorção do líquor. Grande parte do líquido cefalorraquidiano é segregada pelos plexos coróides, uma estrutura presente no sistema ventricular do encéfalo, mas cerca de um quarto é produzido no endotélio parenquimatoso a partir de um mecanismo de ultrafiltração do plasma. Uma criança normal é capaz de produzir 20 ml de LCR por hora. O volume total de LCR aproxima-se de 50 ml no recém-nascido e 150 ml no adulto.

           O controle de produção liquórica é feito pelo sistema autonômico. O sistema nervoso simpático possui a propriedade de diminuir a produção, enquanto o parassimpático é capaz de aumentar a síntese do líquido cefalorraquidiano. O fluxo do LCR é gerado a partir de um gradiente de pressão existente entre os ventrículos e o sistema venoso. O caminho percorrido é o seguinte: partindo dos ventrículos laterais (apenas por questões didáticas, uma vez que o LCR é produzido em todos os ventrículos), o LCR chega ao terceiro ventrículo através dos forames intraventriculares de Monro e atravessa o aqueduto cerebral e ganha o quarto ventrículo. A partir daí, atravessa os forames de Luschka e de Magendie e atinge as cisternas na base do encéfalo. Circula, então em direção às concavidades dos hemisférios cerebrais, sendo absorvido principalmente pelas vilosidades aracnóides.

Quadro Clínico 

           As manifestações clínicas vão depender de inúmeros fatores como idade do paciente, grau de fechamento das suturas cranianas, aumento da pressão intracraniana, mecanismos de compensação e da severidade do processo causal.

           No lactente, como as suturas cranianas encontram-se em fase inicial de resolução, os sinais e sintomas são bastante aparentes. O mais notável é o perímetro cefálico, desproporcionalmente alto, sendo o aumento progressivo aparente durante as primeiras semanas de vida, acompanhado de um alargamento das suturas, abaulamento das fontanelas anteriores e as veias do couro cabeludo ingurgitam-se. Os sinais dos tratos longos, incluindo reflexos tendíneos vivos, espasticidade, clono (particularmente em membro inferior) e sinal de Babinski, são comuns em virtude do estiramento e ruptura das fibras corticospinhais que se originam da região do córtex motor para o membro inferior. Apresenta-se sinal dos olhos em “sol-poente” (desvio para baixo), síndrome piramidal (especialmente em membros inferiores), irritabilidade, prostração, anorexia e episódios de vômitos.

           Em crianças maiores, com suturas cranianas parcialmente fechadas, o quadro clínico, em geral é menos evidente. Ainda assim podem sobrevir cefaléia, vômitos (geralmente em jato), irritabilidade, letargia, falta de apetite, sinal de Mcewen (à percussão do crânio, tem-se sensação deste ser semelhante a um “pote rachado”), papiledema, paralisia do nervo abducente, macrocefalia, alterações endócrinas e hipotalâmicas, alteração do aprendizado espasticidade de membros inferiores.

           Em alguns casos, as crianças apresentam uma evolução pouco assintomática no primeiro ano de vida. Assim, podem apresentar um único indício de hidrocefalia como o crescimento anormal da cabeça e terem um comportamento normal, com boa alimentação e desenvolvimento motor adequado. Entretanto, freqüentemente estas crianças alimentam-se pouco, são facilmente irritáveis, apresentam vômitos recorrentes e quanto ao desenvolvimento das habilidades motoras, são atrasadas, embora algumas crianças progridam de modo normal.

Diagnóstico 

           O diagnóstico pode ser feito através da anamnese e do exame físico que demonstra alguns sinais específicos de hidrocefalia. No entanto, a comprovação deve ser feita por exames especiais.

           A radiografia de crânio para verificação da hidrocefalia ou investigação de sua causa, é de pouco auxílio. Embora se possa obter medidas do tamanho da cabeça de parâmetros radiológicos, a medida direta da circunferência fornece a melhor avaliação. É possível comprovar, no entanto, a desproporção craniofacial, freqüentemente já observada ao exame clínico. A radiografia simples de crânio pode oferecer indícios quanto à etiologia das hidrocefalias: assimetrias cranianas podem sugerir lesões localizadas (hidrocefalias unilaterais, dilatações preferenciais de porções dos ventrículos, cistos e tumores intracranianos); calcificações estão freqüentemente associadas a infecções por citomegalovírus, toxoplasmose, a certos tumores e à esclerose tuberosa; a craniolacunia é um achado freqüente quando a hidrocefalia está associada com mielomeningocele. 

           A assincronia bilateral do padrão de sono é o achado mais característico no eletroencefalograma. Esta alteração está relacionada ao estiramento das comissuras da linha média, o que interfere na gravidade da hidrocefalia.

           A ultra-sonografia (USG) é um método rápido e preciso, de baixo custo no diagnóstico de hidrocefalias pré-natais. No recém-nascido, o ultra-som é útil no seguimento de pacientes de alto risco quanto ao desenvolvimento de hidrocefalia (hemorragias intraventriculares em prematuros e em crianças com mielomeningocele). No seguimento pós-operatório de crianças derivadas, a USG tem se mostrado de grande importância na detecção das alterações ventriculares e de prováveis complicações cirúrgicas. Além disso, a utilização do ultra-som intra-operatório tem obtido sucesso no posicionamento ideal do cateter ventricular.

            A monitoração contínua da pressão intracraniana (PIC) em crianças, com hidrocefalia é uma forma de verificar a progressão da hidrocefalia e na detecção da obstrução do shunt (válvula de derivação).

           A tomografia computadorizada (TC) pode ser considerada um meio simples e bastante confiável para avaliação da hidrocefalia. Demonstra nitidamente a posição e o tamanho dos ventrículos e do espaço subaracnóideo. No seguimento pós-operatório, é possível analisar a exata posição do cateter ventricular em crianças com derivação ventricular, determinar o tamanho dos ventrículos e discernir as causas de mau funcionamento da derivação. A ressonância magnética (RM) é um exame de imagem de alta qualidade, melhorando a precisão diagnóstica das patologias do sistema nervoso. Em relação à hidrocefalia, este exame possibilitou melhor definição das malformações congênitas associadas e o estudo das lesões obstrutivas das vias liquóricas. Uma das habilidades da RM é distinguir diferenças sutis entre densidade de substância branca e substância cinzenta, permitindo, desta forma, exibições de certas lesões antes reveladas só no momento da cirurgia ou na necrópsia.

 Tratamento Clínico e Cirúrgico 

           O tratamento invariavelmente depende do distúrbio subjacente causador da hidrocefalia e pode ser clínico ou cirúrgico. 

           O tratamento clínico só é realmente eficaz nos casos leves onde a causa pode ser removida sem terapêutica cirúrgica. A acetazolamida, droga inibidora da anidrase carbônica, é indicada no tratamento de hidrocefalias lentamente progressivas, entretanto, a utilização desse medicamento pode causar efeitos colaterais como vômitos, diarréia e acidose metabólica. A furosemida diminui a formação do LCR. É um inibidor potente da reabsorção tubular distal de sais e água, que atua ao nível da alça de Henle e apresenta mecanismo de ação independente do papel exercido pela anidrase carbônica.      O principal procedimento cirúrgico para a resolução da hidrocefalia é a derivação extracraniana. Entre as inúmeras técnicas de derivações extracranianas as mais comuns são as derivações ventrículo-atriais, ventrículo-pleurais e lombo-peritoniais, mas particularmente, a derivação ventrículo-peritonial. Essas técnicas utilizam-se do auxílio de um shunt e de uma válvula unidirecional entre o ventrículo lateral e uma outra cavidade do corpo (átrio, peritônio, pleura) que permitem a drenagem do LCR. A derivação controla a pressão dos ventrículos, drenando o líquor em excesso, sendo este reabsorvido na corrente sanguínea, evitando assim, que o quadro se agrave. Os sintomas causados pela pressão elevada habitualmente melhoram. Entretanto, o dano ao tecido cerebral permanece.

           Para a maioria dos pacientes com hidrocefalia infantil, uma única operação não é suficiente, sendo necessárias múltiplas revisões para acomodar o crescimento. Em bebês a termo, um shunt implantado no período neonatal necessitará de pelo menos uma revisão antes do desenvolvimento completo da criança. Já nos bebês prematuros, o número de revisões é maior, sendo necessário o alongamento do shunt original no primeiro ano de vida. Além das derivações para o LCR, foram realizados esforços para colocar um tubo no aqueduto, por meio de neuroendoscopia, para reduzir a produção de LCR, com a cauterização do plexo coróide. O uso de neuroendoscopia para abrir uma janela no terceiro ventrículo, para desviar do aqueduto, terceira ventriculostomia, obteve sucesso, evitando as derivações extracranianas em determinadas crianças. Essa técnica pode ser aplicada para fazer janelas entre os ventrículos ou em paredes císticas, por meio do septo prelúcido, o que é positivo se houver fluxo desigual de LCR entre os ventrículos laterais. Essa técnica é uma maneira interessante para evitar derivações a longo prazo, mas é efetiva apenas se o sistema ventricular estiver bastante dilatado na ocasião. Outro método utilizado para tratamento cirúrgico consiste nas derivações intracranianas, que está indicado para hidrocefalias não comunicantes. Consiste na realização de fístulas entre o espaço subaracnóideo e o sistema ventricular.

           O sucesso do tratamento da criança com hidrocefalia advém da prevenção da patologia, do reconhecimento precoce, como também das possíveis complicações que os materiais e métodos utilizados podem causar.

Tratamento Fisioterapêutico 

           O primeiro deles é a avaliação das capacidades e dificuldades do bebê ou da criança. O segundo aspecto é o tratamento da criança para ampliar sua função, melhorar a capacidade de vida e modificar o produto final diante dos déficits neurológicos e motores, incluindo questões de desenvolvimento cognitivo, comunicação, social e emocional. O terceiro é a adaptação das necessidades da criança, com o tempo, necessária para que se possa avaliar os efeitos da intervenção e planejar o tratamento futuro.

           O fisioterapeuta deve adotar medidas para prevenir complicações secundárias como escoliose, hipercifose, lordose, facilitar o desenvolvimento sensório-motor, preparar a criança para deambulação se for possível ou tornar essa deambulação mais independente, facilitar e treinar as atividades de vida diária, promover o desenvolvimento sócio-emocional, orientar os familiares quanto às estratégias adequadas e engajá-los no manejo dos problemas juntamente com os professores da escola.

           Alguns pacientes com hidrocefalia apresentam certo grau de deficiência cognitiva. A capacidade de percepção visual mantém estreita ligação com a deficiência intelectual, que levam ao comprometimento do raciocínio, habilidades motoras de organização, consciência de espaço, trabalho com números, má lateralização das habilidades. Esses fatores devem ser avaliados para que possa tomar medidas adequadas de tratamento e podem exigir estratégias especiais de ensino, devendo colocar o professor ciente desses problemas. O tratamento consiste em estimular o desenvolvimento motor normal, dependendo da seqüela e do atraso acarretado pela patologia. O peso da cabeça volumosa faz com que algumas crianças demorem muito a firmar a cabeça, o desenvolvimento geral da motricidade apresenta um atraso correspondente, o que leva a criança a sentar mais tarde do que deveria e a manutenção do equilíbrio se instala mais tardiamente.

REFERENCIA

ALMEIDA, Gilberto. Hidrocefalia e Malformações do Sistema Nervoso. In: MARCONDES, Eduardo. Pediatria Básica. 7a ed. vol 1. São Paulo: Sarvier, 2002. 

GREEN, E. Desenvolvimento Neurológico. In: STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. Colômbia: Editorial Premier, 2000. 

MACHADO, A. B. M. Neuroanatomia Funcional. 2a ed. São Paulo: Atheneu, 2001.

VERONESI, Ricardo. Doenças infecciosas e parasitárias. 8.ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1991.

Líquor

O líquor ou líquido cérebro-espinhal é um fluido aquoso e incolor que vai ocupar o espaço subaracnoideo e as cavidades ventriculares. Sua principal função se resume a proteção mecânica do sistema nervoso central. O líquor constitui um importante mecanismo amortecedor de choques que frequentemente atingem o sistema nervoso central.

O estudo do líquor se faz necessário para podermos identificar os diversos tipos de meningites, análises locais são feitas para medir a pressão do líquor e assim chegar a um diagnóstico sobre muitas afecções que acometem o sistema nervoso. Em um adulto normal o líquor é límpido e incolor, apresenta de 0 a 4 leucócitos por mm³ e uma pressão de 5 a 20cm de água. Apresenta também um volume total de 100 a 150cm³, e renova-se completamente a cada 8 horas.

Formação do Líquor

O líquor é ativamente secretado pelo epitélio ependimário, principalmente dos plexos corióides, e sua composição é determinada por mecanismos de transporte específicos. Sua formação envolve transporte ativo de NA+Cl-, através das células ependimárias dos plexos corióides, acompanhado de certa quantidade de água necessária à manutenção do equilíbrio osmótico.

Circulação

Existem plexos corióides nos ventrículos laterais e no tecto do III e IV ventrículo. Os ventículos laterais acabam contribuindo com o maior contingente liquórico que passa ao III ventrículo pelos forames interventriculares, depois vai para o aqueduto cerebral e assim chega ao IV ventrículo. Através de aberturas medianas e laterais do IV ventrículo, o líquor formado no interior dos ventrículos ganha espaço subaracnoideo, sendo reabsorvido no sangue principalmente através das granulações aracnóideas que projetam no interior dos seis da dura-máter.

REFERENCIA

ANGELO, B; MACHADO, M. Neuroanatomia Funcional. Edição 02, São Paulo. Atheneu. 2003, p. 82 - 86.

http://www.auladeanatomia.com/neurologia/liquor.htm

Meninges

O sistema nervoso central é envolvido por membranas conjuntivas, que recebem o nome de meninges, destacamos três: dura-máter, aracnoide e pia-máter.

Dura-Máter

É a meninge mais superficial, sua formação é de tecido conjuntivo rico em fibras colágenas, e nela esta contido vasos e nervos. A dura-máter do encéfalo vai diferir da dura-máter espinhal pois é composta por dois folhetos, um externo e um interno, o interno continua com a dura-máter espinhal. O externo adere intimamente aos ossos dos crânio e não possui capacidade osteogênica, dificultando a consolidação de fraturas no crânio, o que acaba se tornando vantajoso pois a formação de um calo ósseo na superfície interna dos ossos do crânio poderia prejudicar o tecido nervoso. A dura-máter é ricamente inervada. Toda a sensibilidade intracraniana está localizada na dura-máter, sendo assim responsável por grande parte das dores de cabeça.

Em algumas partes, o folheto interno se destaca do folheto externo e forma pregas que irão dividir a cavidade craniana em compartimentos que se comunicam de forma ampla. Dentre as pregas as principais são: foice do cérebro, tenda do cerebelo, foice do cerebelo, diafragma da sela.

Existem também partes em que os dois folhetos se separam e delimitam cavidades (exemplo: gânglio trigeminal), outras são revestidas por endotélio e contêm sangue, constituindo os seios da dura-máter.

Aracnóide

Membrana muito delicada, justaposta à dura-máter, e separada dela por um espaço subdural que contém uma pequena quantidade de líquido necessário à lubrificação da superfície de contato das duas membranas. É também separada da pia-máter pelo espaço subaracnoideo, que contém o líquido cérebro-espinhal, ou líquor. O espaço entre a aracnóide e a pia-máter é variável, sendo grande nas partes em que o encéfalo se encontra afastado da parede craniana, formam-se assim nestas áreas as cisternas subaracnoideas, que contêm grande quantidade de líquor. Em certos pontos a aracnóide forma pequenos tufos que penetram no interior dos seios da dura-máter que levam prolongamentos do espaço subaracnoideo, nos quais o líquor se encontra separado do sangue.

Pia-Máter

A pia-máter é a mais interna das membranas, encontra-se aderida intimamente à superfície do encéfalo e da medula. A pia-máter confere resistência aos órgãos nervosos, pois o tecido nervoso é de consistência mole. Nela estão contidos o encéfalo e a medula, pequenas incisões da pia-máter resultam em hérnias de substância nervosa. Também cumpre função de amortecer o efeito da pulsação das artérias sobre o tecido nervoso.

REFERENCIA:

ANGELO, B; MACHADO, M. Neuroanatomia Funcional. Edição 02, São Paulo. Atheneu. 2003, p. 75-81.

Vascularização venosa do encéfalo

As veias que drenam todo o tronco encefálico e o cerebelo desaguarão em seios revestidos de endotélio chamados de seios venosos da dura- máter, que se divide em algumas partes, são elas: seio sagital superior, sagital inferior, sigmoide, occiptal, reto, transverso, a confluência de seios, seios cavernoso, esfenoparietal, petroso superior, petroso inferior e basilar. Outras veias que desaguam no seio da dura- máter são as diploicas e emissárias, as veias diplóicas podem ser encontradas na lamina interna e externa da parte compacta dos ossos do crânio, já as veias emissárias atravessam o osso de fora para dentro indo direto para a dura- máter.

·         Seio sagital superior: Recebe sangue das veias da parte superior do cérebro (veias diplóicas, veias emissárias, veias da foice do cérebro). Ela surge na parte anterior da cavidade craniana e termina na confluência dos seios na parte posterior, se encontra em toda a área superior do cérebro.

·         Seio sagital inferior: Recebe sangue venoso de veias da foice do cérebro e de veias cerebrais, esta localizado inferiormente a foice do cérebro, ele termina na parte anterior do tentório do cerebelo, onde se encontra com a veia cerebral magna, formando o seio reto.

·         Seio sagital reto: Recebe sangue de veias cerebrais, da veia cerebral magna, de veias cerebelares, veias da foice do cérebro, além do seio sagital inferior. Começa no mesmo local onde termina o seio sagital inferior e tem fim na confluência dos seios, inclinando para esquerda para desaguar no seio transverso esquerdo.

·         Confluência dos seios: Quando o seio sagital superior, seio reto e seio occipital desaguam eles formam a confluência dos seios, que está localizado na foice do cerebelo, onde posteriormente será drenado pelo seio transverso direito e o seio transverso esquerdo.

·         Seios transversos: Os seios transversos direito e esquerdo recebem sangue do seio sagital superior e do seio reto respectivamente, além de também drenar o seio petroso superior, veias da parte inferior do cérebro e do cerebelo, e algumas veias diploicas e emissárias, estão localizados onde o tentório do cerebelo une as paredes lateral e posterior da cavidade craniana.

·         Seio sigmoide: Drenam veias diploicas, emissárias, cerebelares e cerebrais. É a continuação dos seios transversos, tem fim quando começa as veias jugulares internas.

·         Seios cavernosos: Recebe sangue de veias cerebrais, veias da orbita ocular e veias emissárias. Passando dentro dele encontra- se os nervos oculomotor, troclear, oftálmico, maxilar e abducente, além da artéria carótida interna.

·         Seios esfenoparietais: Recebem sangue de veias diploicas e meníngeas. Está localizado na parte inferior das asas menores do esfenoide.

·         Seio petroso superior: Recebe sangue dos seios transversos, veias cerebrais e veias cerebelares. Começa no seio cavernoso e termina quando se junta ao seio transverso.

·         Seio petroso inferior: Recebe sangue dos seios cavernosos, veias cerebelares, veias da orelha interna e do tronco encefálico. Começam no seio cavernoso e termina nas veias jugulares internas.

·         Seios basilares: São responsáveis por ligar os seios petrosos entre si e a parte venosa das vértebras, está localizado posteriormente á sela turca do osso esfenoide.  

REFERENCIA

Richard L. Dracke; A. Wayne Vogl; Adam W. M. Mitchell. Anatomia para Estudantes. GRAY’ S. Elsevier / Medicina Nacionais, Tradução da 2° Edição.

Vascularização arterial do encéfalo

·    Visão geral do suprimento arterial do encéfalo:

As porções encefálicas situadas nas fossas anterior e média do crânio são supridas por ramos da artéria(a.) carótida interna, enquanto as localizadas na fossa posterior do crânio são supridas por ramos da a. vertebral ou da a. basilar. As áreas de suprimento da carótida e do sistema vertebrobasilar são ligadas entre si por um anel vascular, o círculo arterial do cérebro. Este garante, nos casos de deficiência, a falta de irrigação seja feita por outro vaso.

·         As quatro partes anatômicas da a. carótida interna:

O trajeto da a. carótida interna, pode ser dividido em quatro porções: Parte cervical, parte petrosa, parte cavernosa e parte cerebral. Com exceção da parte cervical que não é ramificada, as outras emitem vários vasos ramificados. A parte de dentro do crânio da carótida interna é subdividida em cinco segmentos, (C1-2), da parte cerebral formam a

porção supraclinóidea, (C3-5) da parte cavernosa formam a porção infraclinóidea. E por último o (C2-4), pertencem ao sifão carótico.

·         Projeção do círculo arterial do cérebro (de Willis) na superfície interna da base do crânio:

As duas a. vertebrais entram no crânio através do forame magno e unem-se formando a a. basilar. Esta emite, em seguida, as duas a. cerebrais posteriores.

·         Variações do circulo arterial do cérebro (de Willis):

As conexões vasculares podem apresentar variantes. Essas hipoplasias não interferem na função normal.

·         Estenoses e obstruções das a. cerebrais:

A arteriosclerose, em pessoas idosas, pode levar a obstruções completas das artérias cerebrais, estenoses localizam-se normalmente nas bifurcações, podendo se desenvolver lentamente, nestas podem ser compensadas por outros vasos, e também quando ocorrem simultaneamente em vários locais, não conseguindo compensar por outros vasos, podendo levar a distúrbios por falta de suprimento no cérebro.

·         Bases anatômicas da síndrome do roubo da a. subclávia:

A estenose da a. subclávia esquerda, antes da emissão da artéria vertebral, leva a síndrome do roubo da a. subclávia que, no sentido estrito, ocorre na artéria vertebral. Quando é feito qualquer esforço pelo membro superior direito, a quantidade de sangue que chega para que ocorra o trabalho da musculatura é insuficiente, levando a uma fraqueza muscular.

·         Artérias da base do encéfalo:

As duas primeiras a. são ramos da a. carótida interna, enquanto a terceira origina-se da área de suprimento das a. vertebrais. As a. vertebrais enviam ramos para a medula espinal, o tronco encefálico e o cerebelo.

·         Ramos terminais da a. cerebral média na superfície lateral do hemisfério cerebral:

A maior parte dos vasos sanguíneos na superfície lateral do encéfalo são ramos terminais da a. cerebral média e formam a ultima porção da sua área de suprimento, estas pode ser dividido em dois grupos, o primeiro são os ramos terminais inferiores, que abrangem os ramos para o córtex do lobo temporal, e o segundo são os ramos terminais superiores, nos quais suprem os lobos frontal e temporal no córtex cerebral.

·         Trajeto da a. cerebral média na profundidade do sulco lateral:

Por todo o seu trajeto, esta, a a. cerebral média estende-se na base do encéfalo primeiramente como parte esfenoidal. Logo depois, projeta-se pelo sulco lateral passando pela ínsula.

·         Ramificação das a. cerebrais anterior e posterior na superfície medial do telencéfalo:

A porção medial do encéfalo é suprida por ramos das a. cerebrais anterior e posterior. A anterior se origina da a. carótida interna e a posterior origina-se da a. basilar, dessa forma, da área de suprimento do sistema vertebrobasilar.

Vista lateral do telencéfalo.

A maior parte da superfície lateral é suprida pela a. cerebral média, e seus ramos sobem na profundidade da ínsula até o córtex. Os ramos da a. cerebral anterior suprem o pólo frontal e as próximas ao córtex cerebral. A a. cerebral posterior nutre o pólo occipital e as partes inferiores do lobo temporal. O suprimento das substâncias cinzenta e branca é complexo: Na superfície medial é dominado pelas a. cerebrais anterior e posterior para fazer a irrigação, onde nutre essa área.

Frontal e horizontal: O suprimento da cápsula interna, dos núcleos da base e do tálamo é feito, em maior porção, pelos ramos perfurantes dos vasos que se localizam na base do encéfalo. A cápsula interna é atravessada pelo trato piramidal, e é suprida, pela a. cerebral média principalmente, também pela a. corióidea anterior. Se ocorrer ed um desses vasos ser obstruído, leva a uma paralisia da metade contralateral do corpo.

·         Áreas funcionais na superfície do telencéfalo:

A perda do centro da fala ou de funções conectadas ao cótex sensoriomotor indica que ocorreu uma obstrução da a. cerebral média, a qual supre essa região. Uma falta de suprimento sanguíneo na margem da túnica do córtex sensoriomotor, correlaciona-se com uma obstrução da a. cerebral anterior. E uma falta de suprimento sanguíneo do córtex visual, indica uma obstrução da a. cerebral posterior.

·   Artéria do tronco encefálico e do cerebelo:

Os vasos que nutrem o tronco encefálico originam-se da a. basilar e das a. vertebrais, ou seus ramos (mediais, mediolaterais e laterais). Obstruções destes ramos geram distúrbios, tanto temporários quanto permanentes, o que causa sintomas clínicos muito variáveis. A medula espinal, contínua do tronco encefálico também é nutrida pela a. espinal anterior.

O cerebelo é nutrido pelas a. cerebelar inferior posterior e anterior, e também pela a. cerebelar superior.

Mesencéfalo: É irrigado e suprido pelos ramos da a. cerebelar superior, posterior e também pela a. comunicante posterior.

Ponte: O suprimento é feito pelos ramos curtos e longos da a. basilar.

Bulbo: O suprimento é feito pelos ramos da a. espinal anterior, e da a. cerebelar inferior posterior.

REFERENCIA 

SCHULTE, Erik; SCHUMACHER, Udo; SCHUNKE, Michael. Cabeça e Neuroanatomia. Guanabara Koogan. Edição 01. Volume 03. Rio de Janeiro. P. 246 – 253, 2007.