Patologias nas Meninges e na Vascularização do Sistema Nervoso

Meningite

A doença causa infecção e inflamação das meninges e pode atingir estruturas do Sistema Nervoso Central (SNC). Ela pode ser causada pelos seguintes agentes patogênicos: bactérias, vírus, protozoários, helmintos, espiroquetas e fungos. As bactérias e os vírus são os microorganismos mais comuns.

A meningite afeta principalmente crianças e jovens. Crianças recém-nascidas e com pouca idade geralmente são afetados pelas bactérias chamadas Streptococcus do grupo B e Escherichia Coli. Crianças na faixa de dois a seis anos são mais afetadas pela bactéria Hemophilus influenzae tipo B e as maiores pelas Streptococus pneumonie e Neisseria Meningitidis. As meningites virais são geralmente causadas por vírus chamados enterovirus. Para saber a diferença de uma meningite da outra faz-se o exame do líquido cefalorraquidiano.

As meningites causadas por bactérias são mais graves do que as virais. As bactérias vão se multiplicando nas vias nasais e garganta sem causar dor, entram na corrente sangüínea e alojam-se nas meninges. Os sintomas da doença são febre alta, dor de cabeça intensa, vômitos, rigidez da nuca (dificuldade de movimentar a cabeça), abatimento geral (estado de desânimo) e alterações funcionais do SNC.

Em crianças menores de um ano, que ainda têm a chamada moleira aberta, observa-se abaulamento da membrana, que é uma característica da meningite.

A doença se transmite por contato direto com a pessoa infectada e o período de incubação varia de acordo com o tipo de meningite, mas é em média de 2 a 4 dias. O paciente deve ser isolado e a doença deve ser notificada à autoridade local de saúde.

As medidas de prevenção são basicamente manter a higiene pessoal, evitar aglomerações e, principalmente, a aplicação de vacinas contra a meningite.

Com a evolução nas pesquisas e o surgimento dos antibióticos, o prognóstico da cura da doença é de quase 100% quando descoberta de imediato.

Hidrocefalia

 Definição 

           O termo hidrocefalia vem do grego e significa “água na cabeça” . Caracteriza-se por um aumento da quantidade e da pressão do líquor, levando a uma dilatação dos ventrículos e à compressão do tecido nervoso de encontro ao estojo ósseo.

           Na realidade, o líquor ou líquido cefalorraquidiano (LCR), é um líquido claro, constantemente produzido nos ventrículos, no interior do cérebro. O líquor tem como função proteger a parte interna do cérebro de mudanças repentinas de pressão e transportar substâncias químicas. Dessa maneira, o LCR serve de veículo para levar os nutrientes para o cérebro, banir os resíduos e fluir entre o crânio e a espinha dorsal para regularizar a quantidade de sangue dentro do mesmo.

           Para entender a hidrocefalia, é preciso compreender os mecanismos fisiológicos envolvidos desde a produção até a absorção do líquor. Grande parte do líquido cefalorraquidiano é segregada pelos plexos coróides, uma estrutura presente no sistema ventricular do encéfalo, mas cerca de um quarto é produzido no endotélio parenquimatoso a partir de um mecanismo de ultrafiltração do plasma. Uma criança normal é capaz de produzir 20 ml de LCR por hora. O volume total de LCR aproxima-se de 50 ml no recém-nascido e 150 ml no adulto.

           O controle de produção liquórica é feito pelo sistema autonômico. O sistema nervoso simpático possui a propriedade de diminuir a produção, enquanto o parassimpático é capaz de aumentar a síntese do líquido cefalorraquidiano. O fluxo do LCR é gerado a partir de um gradiente de pressão existente entre os ventrículos e o sistema venoso. O caminho percorrido é o seguinte: partindo dos ventrículos laterais (apenas por questões didáticas, uma vez que o LCR é produzido em todos os ventrículos), o LCR chega ao terceiro ventrículo através dos forames intraventriculares de Monro e atravessa o aqueduto cerebral e ganha o quarto ventrículo. A partir daí, atravessa os forames de Luschka e de Magendie e atinge as cisternas na base do encéfalo. Circula, então em direção às concavidades dos hemisférios cerebrais, sendo absorvido principalmente pelas vilosidades aracnóides.

Quadro Clínico 

           As manifestações clínicas vão depender de inúmeros fatores como idade do paciente, grau de fechamento das suturas cranianas, aumento da pressão intracraniana, mecanismos de compensação e da severidade do processo causal.

           No lactente, como as suturas cranianas encontram-se em fase inicial de resolução, os sinais e sintomas são bastante aparentes. O mais notável é o perímetro cefálico, desproporcionalmente alto, sendo o aumento progressivo aparente durante as primeiras semanas de vida, acompanhado de um alargamento das suturas, abaulamento das fontanelas anteriores e as veias do couro cabeludo ingurgitam-se. Os sinais dos tratos longos, incluindo reflexos tendíneos vivos, espasticidade, clono (particularmente em membro inferior) e sinal de Babinski, são comuns em virtude do estiramento e ruptura das fibras corticospinhais que se originam da região do córtex motor para o membro inferior. Apresenta-se sinal dos olhos em “sol-poente” (desvio para baixo), síndrome piramidal (especialmente em membros inferiores), irritabilidade, prostração, anorexia e episódios de vômitos.

           Em crianças maiores, com suturas cranianas parcialmente fechadas, o quadro clínico, em geral é menos evidente. Ainda assim podem sobrevir cefaléia, vômitos (geralmente em jato), irritabilidade, letargia, falta de apetite, sinal de Mcewen (à percussão do crânio, tem-se sensação deste ser semelhante a um “pote rachado”), papiledema, paralisia do nervo abducente, macrocefalia, alterações endócrinas e hipotalâmicas, alteração do aprendizado espasticidade de membros inferiores.

           Em alguns casos, as crianças apresentam uma evolução pouco assintomática no primeiro ano de vida. Assim, podem apresentar um único indício de hidrocefalia como o crescimento anormal da cabeça e terem um comportamento normal, com boa alimentação e desenvolvimento motor adequado. Entretanto, freqüentemente estas crianças alimentam-se pouco, são facilmente irritáveis, apresentam vômitos recorrentes e quanto ao desenvolvimento das habilidades motoras, são atrasadas, embora algumas crianças progridam de modo normal.

Diagnóstico 

           O diagnóstico pode ser feito através da anamnese e do exame físico que demonstra alguns sinais específicos de hidrocefalia. No entanto, a comprovação deve ser feita por exames especiais.

           A radiografia de crânio para verificação da hidrocefalia ou investigação de sua causa, é de pouco auxílio. Embora se possa obter medidas do tamanho da cabeça de parâmetros radiológicos, a medida direta da circunferência fornece a melhor avaliação. É possível comprovar, no entanto, a desproporção craniofacial, freqüentemente já observada ao exame clínico. A radiografia simples de crânio pode oferecer indícios quanto à etiologia das hidrocefalias: assimetrias cranianas podem sugerir lesões localizadas (hidrocefalias unilaterais, dilatações preferenciais de porções dos ventrículos, cistos e tumores intracranianos); calcificações estão freqüentemente associadas a infecções por citomegalovírus, toxoplasmose, a certos tumores e à esclerose tuberosa; a craniolacunia é um achado freqüente quando a hidrocefalia está associada com mielomeningocele. 

           A assincronia bilateral do padrão de sono é o achado mais característico no eletroencefalograma. Esta alteração está relacionada ao estiramento das comissuras da linha média, o que interfere na gravidade da hidrocefalia.

           A ultra-sonografia (USG) é um método rápido e preciso, de baixo custo no diagnóstico de hidrocefalias pré-natais. No recém-nascido, o ultra-som é útil no seguimento de pacientes de alto risco quanto ao desenvolvimento de hidrocefalia (hemorragias intraventriculares em prematuros e em crianças com mielomeningocele). No seguimento pós-operatório de crianças derivadas, a USG tem se mostrado de grande importância na detecção das alterações ventriculares e de prováveis complicações cirúrgicas. Além disso, a utilização do ultra-som intra-operatório tem obtido sucesso no posicionamento ideal do cateter ventricular.

            A monitoração contínua da pressão intracraniana (PIC) em crianças, com hidrocefalia é uma forma de verificar a progressão da hidrocefalia e na detecção da obstrução do shunt (válvula de derivação).

           A tomografia computadorizada (TC) pode ser considerada um meio simples e bastante confiável para avaliação da hidrocefalia. Demonstra nitidamente a posição e o tamanho dos ventrículos e do espaço subaracnóideo. No seguimento pós-operatório, é possível analisar a exata posição do cateter ventricular em crianças com derivação ventricular, determinar o tamanho dos ventrículos e discernir as causas de mau funcionamento da derivação. A ressonância magnética (RM) é um exame de imagem de alta qualidade, melhorando a precisão diagnóstica das patologias do sistema nervoso. Em relação à hidrocefalia, este exame possibilitou melhor definição das malformações congênitas associadas e o estudo das lesões obstrutivas das vias liquóricas. Uma das habilidades da RM é distinguir diferenças sutis entre densidade de substância branca e substância cinzenta, permitindo, desta forma, exibições de certas lesões antes reveladas só no momento da cirurgia ou na necrópsia.

 Tratamento Clínico e Cirúrgico 

           O tratamento invariavelmente depende do distúrbio subjacente causador da hidrocefalia e pode ser clínico ou cirúrgico. 

           O tratamento clínico só é realmente eficaz nos casos leves onde a causa pode ser removida sem terapêutica cirúrgica. A acetazolamida, droga inibidora da anidrase carbônica, é indicada no tratamento de hidrocefalias lentamente progressivas, entretanto, a utilização desse medicamento pode causar efeitos colaterais como vômitos, diarréia e acidose metabólica. A furosemida diminui a formação do LCR. É um inibidor potente da reabsorção tubular distal de sais e água, que atua ao nível da alça de Henle e apresenta mecanismo de ação independente do papel exercido pela anidrase carbônica.      O principal procedimento cirúrgico para a resolução da hidrocefalia é a derivação extracraniana. Entre as inúmeras técnicas de derivações extracranianas as mais comuns são as derivações ventrículo-atriais, ventrículo-pleurais e lombo-peritoniais, mas particularmente, a derivação ventrículo-peritonial. Essas técnicas utilizam-se do auxílio de um shunt e de uma válvula unidirecional entre o ventrículo lateral e uma outra cavidade do corpo (átrio, peritônio, pleura) que permitem a drenagem do LCR. A derivação controla a pressão dos ventrículos, drenando o líquor em excesso, sendo este reabsorvido na corrente sanguínea, evitando assim, que o quadro se agrave. Os sintomas causados pela pressão elevada habitualmente melhoram. Entretanto, o dano ao tecido cerebral permanece.

           Para a maioria dos pacientes com hidrocefalia infantil, uma única operação não é suficiente, sendo necessárias múltiplas revisões para acomodar o crescimento. Em bebês a termo, um shunt implantado no período neonatal necessitará de pelo menos uma revisão antes do desenvolvimento completo da criança. Já nos bebês prematuros, o número de revisões é maior, sendo necessário o alongamento do shunt original no primeiro ano de vida. Além das derivações para o LCR, foram realizados esforços para colocar um tubo no aqueduto, por meio de neuroendoscopia, para reduzir a produção de LCR, com a cauterização do plexo coróide. O uso de neuroendoscopia para abrir uma janela no terceiro ventrículo, para desviar do aqueduto, terceira ventriculostomia, obteve sucesso, evitando as derivações extracranianas em determinadas crianças. Essa técnica pode ser aplicada para fazer janelas entre os ventrículos ou em paredes císticas, por meio do septo prelúcido, o que é positivo se houver fluxo desigual de LCR entre os ventrículos laterais. Essa técnica é uma maneira interessante para evitar derivações a longo prazo, mas é efetiva apenas se o sistema ventricular estiver bastante dilatado na ocasião. Outro método utilizado para tratamento cirúrgico consiste nas derivações intracranianas, que está indicado para hidrocefalias não comunicantes. Consiste na realização de fístulas entre o espaço subaracnóideo e o sistema ventricular.

           O sucesso do tratamento da criança com hidrocefalia advém da prevenção da patologia, do reconhecimento precoce, como também das possíveis complicações que os materiais e métodos utilizados podem causar.

Tratamento Fisioterapêutico 

           O primeiro deles é a avaliação das capacidades e dificuldades do bebê ou da criança. O segundo aspecto é o tratamento da criança para ampliar sua função, melhorar a capacidade de vida e modificar o produto final diante dos déficits neurológicos e motores, incluindo questões de desenvolvimento cognitivo, comunicação, social e emocional. O terceiro é a adaptação das necessidades da criança, com o tempo, necessária para que se possa avaliar os efeitos da intervenção e planejar o tratamento futuro.

           O fisioterapeuta deve adotar medidas para prevenir complicações secundárias como escoliose, hipercifose, lordose, facilitar o desenvolvimento sensório-motor, preparar a criança para deambulação se for possível ou tornar essa deambulação mais independente, facilitar e treinar as atividades de vida diária, promover o desenvolvimento sócio-emocional, orientar os familiares quanto às estratégias adequadas e engajá-los no manejo dos problemas juntamente com os professores da escola.

           Alguns pacientes com hidrocefalia apresentam certo grau de deficiência cognitiva. A capacidade de percepção visual mantém estreita ligação com a deficiência intelectual, que levam ao comprometimento do raciocínio, habilidades motoras de organização, consciência de espaço, trabalho com números, má lateralização das habilidades. Esses fatores devem ser avaliados para que possa tomar medidas adequadas de tratamento e podem exigir estratégias especiais de ensino, devendo colocar o professor ciente desses problemas. O tratamento consiste em estimular o desenvolvimento motor normal, dependendo da seqüela e do atraso acarretado pela patologia. O peso da cabeça volumosa faz com que algumas crianças demorem muito a firmar a cabeça, o desenvolvimento geral da motricidade apresenta um atraso correspondente, o que leva a criança a sentar mais tarde do que deveria e a manutenção do equilíbrio se instala mais tardiamente.

REFERENCIA

ALMEIDA, Gilberto. Hidrocefalia e Malformações do Sistema Nervoso. In: MARCONDES, Eduardo. Pediatria Básica. 7a ed. vol 1. São Paulo: Sarvier, 2002. 

GREEN, E. Desenvolvimento Neurológico. In: STOKES, M. Neurologia para Fisioterapeutas. Colômbia: Editorial Premier, 2000. 

MACHADO, A. B. M. Neuroanatomia Funcional. 2a ed. São Paulo: Atheneu, 2001.

VERONESI, Ricardo. Doenças infecciosas e parasitárias. 8.ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 1991.